La cirugía se diseña antes de operar.

Implantes cigomáticos

«No tienes hueso para implantes» no es la última palabra.

Cuando el maxilar perdió tanto hueso que un implante convencional no tiene dónde anclarse, el implante cigomático se fija en el hueso del pómulo, que permanece intacto. Permite dientes fijos sin pasar por meses de injerto, y en muchos casos con carga inmediata.

Es un procedimiento de alta complejidad. Requiere tomografía, planificación virtual y un equipo que lo realice con frecuencia.

El maxilar atrófico es un problema que trabajo hace años: mi presentación sobre reconstrucción de maxilares atróficos con injertos de hueso de banco obtuvo distinción en el XVI Congreso Latinoamericano de Cirugía Oral y Maxilofacial.

• Te dijeron que no tienes hueso suficiente para implantes
• Un injerto anterior no resultó o se reabsorbió
• Usas prótesis removible superior y no logras estabilidad
• Te propusieron injerto de seno bilateral y buscas otra opción

Antes — maxilar atrófico

Después — rehabilitación completa

Los dos implantes largos y oblicuos se anclan en el hueso cigomático, sorteando un maxilar que ya no ofrecía soporte. Se rehabilitaron ambas arcadas con prótesis fija. Los resultados varían según el caso y solo pueden estimarse tras evaluación e imágenes.

Implantes subperiósticos

La estructura existe antes que la cirugía.

Cuando no queda hueso suficiente ni para un implante convencional ni para injertar, existe otra vía: una estructura de titanio diseñada a la medida del maxilar de ese paciente, que se apoya sobre el hueso en lugar de introducirse en él, y sostiene la prótesis desde ahí.

Se diseña sobre la tomografía, se fabrica por impresión 3D para esa anatomía y solo para ella, y llega a pabellón lista para asentar. Es la expresión más literal de planificar antes de operar: la pieza existe antes que la cirugía.

• Te dijeron que no hay hueso ni para injertar
• Ya intentaste una reconstrucción y no resultó
• Descartaron los implantes convencionales por falta de soporte
• Buscas una alternativa a meses de injertos sucesivos

Control posterior. La estructura de titanio se apoya sobre el maxilar y sostiene la prótesis desde los pilares, sin necesidad de hueso donde anclar implantes convencionales.

Cirugía ortognática

Cuando el problema no está en los dientes, sino en los huesos que los sostienen.

Corrige la posición del maxilar y la mandíbula cuando el problema no está en los dientes sino en los huesos que los sostienen. Cambia la mordida y, con ella, el perfil facial y en muchos casos la vía aérea.

Es un tratamiento conjunto con tu ortodoncista y toma tiempo: hay una etapa de ortodoncia previa, la cirugía, y una etapa posterior de ajuste. La planificación virtual permite ver el resultado esquelético antes de decidir.

• Tu mandíbula se ve adelantada o retraída respecto del resto de la cara
• Los dientes no calzan aunque hayas usado ortodoncia
• Tu ortodoncista mencionó que hace falta cirugía
• Tienes un mentón que no acompaña al resto del perfil

Articulación temporomandibular

El plano de relajación no siempre es la respuesta.

Dolor mandibular, ruidos al abrir, limitación del movimiento y dolores de cabeza asociados. Los cuadros de ATM son frecuentes y con frecuencia mal diagnosticados: no todos son bruxismo, y no todos se resuelven con un plano de relajación.

El manejo es escalonado. Empieza por lo conservador y solo avanza a procedimientos mínimamente invasivos o quirúrgicos cuando la indicación lo justifica y las imágenes lo respaldan.

En el extremo de esa escala está el reemplazo articular: cuando la articulación está destruida por artrosis avanzada, anquilosis o cirugías previas fallidas, se sustituye por una prótesis diseñada sobre la tomografía del paciente. Es un procedimiento mayor y poco frecuente, pero es la única solución real cuando ya no queda articulación que conservar.

• Te suena la mandíbula al abrir o masticar
• No logras abrir la boca completamente
• Tienes dolor mandibular que lleva meses
• Usaste plano de relajación y el cuadro sigue igual

Reconstrucción en tres dimensiones tras el reemplazo articular. El componente superior sustituye la fosa y el inferior reemplaza el cóndilo y la rama, fijados al hueso propio del paciente. Ambas piezas se diseñan sobre su tomografía antes de la cirugía.

El componente se diseña sobre la tomografía del paciente antes de fabricarse: cada pieza es única y solo existe para esa anatomía.

Implantes y reconstrucción ósea

Reconstruir el soporte antes de reponer el diente.

Implantes en situaciones que requieren cirugía además de la colocación: injertos, elevación de seno maxilar, regeneración ósea guiada, o rehabilitación completa de un maxilar.

La planificación define desde el principio qué hueso hay, qué hace falta construir y en qué orden. La prótesis definitiva la realiza tu odontólogo tratante.

• Necesitas implantes y te indicaron injerto previo
• Perdiste un diente hace tiempo y el hueso se reabsorbió
• Buscas rehabilitar una arcada completa
• Un implante anterior falló y hay que resolver el sitio

Antes

Después — mismo día

Control radiográfico posterior. La prótesis se instaló en la misma sesión quirúrgica: el paciente salió con dientes fijos ese día. Los resultados varían según el caso y solo pueden estimarse tras evaluación e imágenes.

Antes — pérdida ósea avanzada

Después — implantes y prótesis fija

Rehabilitación del maxilar superior con implantes y prótesis fija, tras la pérdida de soporte óseo que descartaba un tratamiento convencional. El plan se definió sobre la tomografía antes de la cirugía. Los resultados varían según el caso y solo pueden estimarse tras evaluación e imágenes.

Apnea del sueño (SAHOS)

Cuando el CPAP no es viable, la vía aérea se puede ensanchar.

Cuando la apnea obstructiva tiene un componente esqueletal —maxilares retruididos que estrechan la vía aérea por detrás de la lengua y el paladar— existe una solución quirúrgica: el avance maxilomandibular. Adelantar ambos maxilares tensa y ensancha la vía aérea en toda su altura, y es de los tratamientos con mayor efecto sobre la apnea severa.

Es la misma cirugía ortognática, planificada con otro objetivo: aquí el plan se traza sobre la vía aérea, no solo sobre la mordida. La tomografía permite medir el espacio antes y proyectar cuánto se abre con el avance.

El diagnóstico del SAHOS es del médico del sueño, con polisomnografía. La cirugía se plantea en conjunto con él, como una alternativa o un complemento al CPAP en casos seleccionados —no en su reemplazo.

• Tienes apnea del sueño diagnosticada y no toleras el CPAP
• Te dijeron que tu mandíbula retraída influye en la apnea
• Roncas fuerte y haces pausas al respirar mientras duermes
• Tienes indicación de ortognática y además apnea del sueño

Segmentación de la vía aérea sobre la tomografía del paciente, con medición de su volumen y superficie. Sobre este modelo se proyecta cuánto se abre el espacio con el avance maxilomandibular, antes de la cirugía.